Toplam 3 sonuçtan 1 ile 3 arasındakiler gösteriliyor.
  1. #1
    Üyelik Tarihi
    17 Mayıs 2004
    Bulunduğu Yer
    izmir/türkiye
    Mesaj
    29

    ÇOCULARDA SİNÜZİT

    SİNÜZİT:
    Paranazal sinüslerin inflamasyonudur.

    Akut Sinüzit: ÜSYE belirtilerinin 10 günden daha uzun süre gerileme göstermeksizin devam etmesi olarak tanımlanmaktadır (Viral ÜSYE hemen her zaman 5-7 günde geçer.). Medikal tedaviye cevap alınan, 30 günden kısa ve mukozal hasarın kalmadığı bir süreçtir.

    Rekürren Akut Sinüzit: Medikal tedavi ile düzelen ve belirgin mukoza hasarı bırakmadan yılda 4- 6 kez tekrarlayan akut sinüs hastalığı epizodlarıdır.

    Kronik Sinüzit: Medikal tedaviye rağmen semptomların 12 haftadan fazla sürmesi (Bu süre; erişkinlerde 8 haftadır.) ve radyolojik olarak mukozal hiperplazinin devam etmesi durumu kronik sinüzit olarak değerlendirilir. Ayrıca yılda 6' dan fazla tekrarlayan rekürren akut sinüzitler de kronik sinüzit olarak değerlendirilmektedir.

    PARANAZAL SİNÜSLERİN GELİŞİMİ:
    Paranazal sinüsler; frontal, etmoid, sfenoid ve maksiller sinüsler olmak üzere dört ana grupturlar. Kafa kemikleri arasında yer alan bu hava boşlukları, yüz şekli ve sese rezonans katkısı açısından önemlidir. Çocuk sinüsleri, anatomik olarak erişkin sinüslerinin aynısı ancak küçüğü şeklindedirler. Çocuklarda sinüslerin, özellikle de osteomeatal kompleksin küçük olması, ÜSYE ve sinüzit insidansını artırmaktadır.

    Etmoid sinüsler: İntra-uterin 7. Haftada belirmeye başlarlar.Sonra gelişimlerine devam ederek sayıları toplam 3-18 adet olmak üzere anterior ve posterior hücreler olarak iki gruba ayrılırlar. Etmoid hücreler doğumda vardır, hipoplazi veya aplazilerine çok çok nadir rastlanır.

    Maksiller sinüsler: İntra-uterin 10. haftada belirmeye başlarlar, çok küçük de olsalar doğumdan hemen sonra tespit edilebilirler. Asimetrik veya tek taraflı hipoplazik (%9) olabilirler.

    Sfenoid sinüsler: İntra-uterin 16. haftada belirmeye başlarlar. 1-2 yaş arası posterior hücre grubundan bilateral olarak gelişmeye başlarlar, 3-4 yaş arasında sfenoid kemiğe kadar uzanırlar. Şekil ve boyut açısından farklılıklar gösterirler ancak genellikle parsiyel septalarla ayrılmış hücre grupları halindedirler. Gelişimini ilk tamamlayan sinüs grubudur.

    Frontal sinüsler: Diğer sinüs gruplarından farklı olarak doğumdan sonra belirirler. 4-7 yaş arası pnömatize olmaya başlarlar. Şekil ve boyut açısından birçok varyasyonlar görülür. Orbita tavanına kadar pnömatize olabilirler. Puberte sona erdiğinde, tüm sinüs boşlukları gelişimini tamamlamış, son halini almıştır.

    SİNÜZİT PATOFİZYOLOJİSİ:
    Pediatrik sinüzitleri incelerken, çocukların immunolojik ve anatomik açıdan halen aktif olarak gelişim gösterdikleri unutulmamalıdır. Sinüzit patogenezinin temelini, biri fonksiyonel diğeri anatomik iki ünite teşkil etmektedir; bunlar:

    Mukoza+ Silya+ Mukus tabaka: Sinüs boşluklarında; mukoza+ silya+ mukus tabakası birlikte fonksiyon görürler. Sinüzit de bu fonksiyonel ünitenin hastalığıdır.Mukus tabakası; yüzeyde kalın vizköz tabaka ve onun altında ince seröz tabaka olmak üzere iki katmandan oluşur. Üstteki kalın tabaka, bakteri ve debrisi tutarken alttaki ince tabakada yer alan silyalar kalın tabakaya uzanıp bu tabakayı itmektedir.
    Osteo-Meatal Kompleks (OMK), aşağıdaki anatomik yapıları içermektedir:
    etmoid infundibulum
    hiatus semilunaris
    frontal recess
    etmoid bulla
    orta konka
    unsinat process
    Sinüslerin drene olduğu bu orta meatus bölgesi, sinüzit patogenezindeki en önemli anatomik kavşaktır. Frontal sinüs süperiordan, etmoid hücreler ve maksiller sinüsler inferior ve posteriordan infundibuluma drene olmaktadırlar. İnfundibulum da hiatus semilunaris aracılığıyla orta meatusla ilşkidedir.

    Her iki ünite fizyolojik olarak birbiri ile iç içe olduğundan herhangi birinde gelişecek patolojik durum sinüzite yol açabilmektedir. Öyle ki, gerek OMK obstrüksiyonu gerekse inefektif mukosilier aktivite, sekresyon stazına, mukozal hiperplazi ve ödeme yol açmakta, bunun sonucunda sinüs kavitesinde enfeksiyon için uygun olan asidik ve anaerobik ortam oluşmaktadır.

    ÇOCULARDA SİNÜZİT SEMPTOMLARI VE TANISI:
    Çocuklarda semptomatolojik tanı çok zordur, çünkü sağlıklı anamnez alınamamaktadır. Genellikle anne-baba ya da çocuğu getiren kişiden bilgi alınmakta, bu da ailenin belirtileri abartabilmesi, kendince önemli olanları söyleyebilmesi nedeniyle yeterince objektif olmamaktadır.

    Major Belirtiler:
    Pürülan burun akıntısı
    Pürülan postnazal akıntı
    Öksürük
    Minör Belirtiler:
    Ateş
    Baş ağrısı
    Yüzde lokalize ağrı
    Diş ağrısı
    Otalji (birlikte otitis media)
    Boğaz ağrısı
    Kötü ağız kokusu
    Periorbital ödem
    Bulantı
    İntermitan epistaksis
    Koku ve tad alma bozuklukları
    Ses kısıklığı
    Sinüzit semptomatolojisinde çocuklar ve erişkinler arasında belirgin fark yoktur. Çocuklarda pürülan nazal akıntı erişkinlere göre daha karakteristiktir. Pürülan akıntı ancak enfekte sinüsün ostiumu patentse gözlenir. Sinüs hastalığı olan çocuklarda, özellikle sabahları, postnazal akıntıya bağlı bulantı erişkinlere oranla daha fazla olur. Akut enfeksiyon genellikle tek taraflı olurken kronik sinüzitte bilateral tutulum olur.

    Çocuklarda daha çok maksiller ve etmoid sinüsler hastalanmakta, frontal veya sfenoid sinüzite nadiren rastlanmaktadır. Çocuklarda muayene için öncelikle çocukla kooperasyon kurulması gerekir.


    Anterior rinoskopi, mümkün olan en küçük burun spekülumu ile yapılmalı, gerekirse otoskop kullanılmalıdır.
    Nazal endoskopi yapılacaksa yine aynı özen gösterilmelidir.
    SİNÜSLERİN GÖRÜNTÜLENMESİ:


    Direkt Grafiler:
    Waters grafisi (en yaygın)
    Caldwell grafisi
    Lateral projeksiyon

    Ucuz ve kolay elde edilir olmaları nedeniyle ilk tercih direkt radyografilerdir. Paranazal sinüslerin şekil, boyut ve pnömotizasyon açısından gelişimsel ve bireysel farklılıklar göstermesi ve çocukların kıpırdamadan uzun süre duramamaları yüzünden her zaman sağlıklı görüntü vermezler. Klinik olarak normal olan veya yakın zaman önce ÜSYE geçirmiş çocukları inceleyen çeşitli serilerde %50-60 oranında (2 yaş altında %76) sinüs opasitesi saptanmıştır (Yanlış pozitif). Ayrıca astımlı çocuklarda %50-75,kistik fibrozislilerde %100' e ulaşan oranlarda puslu sinüs görüntüsü elde edilmiştir. Astımlı hastalardan biyopsilerde, sinüs ve bronş mukozalarınında benzer değişiklikler olduğu gözlenmesi üzerine bu hastalardaki sinüs opasitesinin nonenfeksiyöz inflamasyona bağlı olduğu düşünülmüştür. Rekürren sinüzitli bir grup çocuğun Waters grafisi normalken elde edilen paranazal sinüs BT' lerinde %25 oranında etmoid sinüs hastalığı saptanmış (Yanlış negatif).
    Paranazal Sinüs BT: Multipl sinüs tutulumunun, komplikasyonların, anatomik detayların ve cerrahi girişim gerekliliğinin değerlendirilmesini sağladığı için sinüzite yaklaşımda en önemli görüntüleme tekniğidir. Küçük çocuklar işlem sırasında gerekirse sedatize edilebilirler.
    ÇOCUK SİNÜZİTLERİNDE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER:
    Çocuk sinüzitlerinde büyük olasılıkla predispozan veya olayı destekleyen bir faktör vardır. Bunların tespiti; tedaviye yön vermek açısından önemlidir:

    Lokal Faktörler:

    Anatomik varyasyonlar
    Adenoid hipertrofisi
    Nazal polipler
    Maksillofasial anomaliler
    Konal atrezi
    Sinonazal travma veya cerrahi girişim
    Burunda yabancı cisim
    Allerjik rinit
    Rinitis medikomentoza
    Sistemik Faktörler:

    Allerjik durumlar
    İmmün yetmezlikler
    Kistik fibrosis ve mukosiliyer disfonksiyon
    Dental enfeksiyonlar
    Gastroösefageal reflü
    Epidemiyolojik Faktörler:

    Yaş
    Mevsim ve iklim
    Yuva, anaokulu ve kreşler
    Pasif ya da aktif sigara içimi
    Kötü hijyen
    Yüzme/ dalma
    Lokal Faktörler:


    Nazal septum deviasyonu: Orta konka ve unsinat prosesi laterale iterek OMK obstrüksiyonuna yol açabilir.
    Konka büllosa: Hava içeren orta konka, unsinat prosese bası yapabilir veya infundibulum+ orta meatusta obstrüksiyon yapabilir. Daha çok 9 yaş ve daha büyük çocuklarda rastlanmaktadır.
    Paradoks konka: OMK obstrüksiyonuna neden olabilir. Çocuklarda konka büllosaya oranla daha nadirdir. Özellikle hipoplastik maksiller sinüslü olgularda tespit edilmiştir.
    Konka hipertrofisi: Bazı hastalarda kronik sinüzitle birlikte alt konka hipertrofisine rastlanmaktadır ancak sinüzite katkısı tartışılmaktadır.
    Hipoplastik maksiller sinüs: Hipoplastik gelişimin nedeni yeterince aydınlatılamamış olsa da hipolastik maksiller sinüsü olanlarda sinüs opasitesi insidansı yüksek bulunmuştur.
    Maksiller sinüs ostiumu anomalileri: % 90 oranında hiatus semilunarisin arka yarısında olan maksiller sinüs ostiumu, farklı yerleşim gösterebilir, yuvarlak, üçgen veya yarık şeklinde olabilir, ayrıca aksesuvar ostiuma da rastlanabilir. Bu anomalilerin etyolojideki yerleri net olarak bilinmemektedir.
    İnfraorbital (Haller) Hücre: Etmoid bulladan aşağı maksiller sinüs tavanına doğru ekspanse olan etmoid hücrelerdir. Maksiller sinüs ostiumu ve infundibulumu daraltarak ve silier fonksiyonu bozarak kronik sinüzite uygun ortam sağlayabilmektedirler.
    Onodi Hücresi: Etmoid hücrelerin posteriora ekspanse olmuş kısmını temsil eder. Sinüzit riskini arttıran bir varyasyon değildir.
    Ager Nasi Hücresi: Etmoid hücrelerin en önkısmının lateral nazal duvarda orta konka çıkış yerinde oluşturduğu kabarık alandır. Bu alanın posteromedialine frontal sinüs drene olur.
    Büyük veya pnömatize unsinat proses (Doubled middle turbinate) : ok nadir rastlanan bu varyasyon, OMK obstrüksiyonu yapabileceği gibi sinüs hastalığına neden olmaksızın izole olarak da bulunabiliyor. Benzer şekilde pnömatize etmoid bulla' ya da rastlanmaktadır.
    Sistemik Faktörler:


    Sinüzit ve Allerji:
    Çocuklarda kronik nazal konjesyonun sık rastlanan nedenlerinden biri de allerjik rinittir. Lehrer ve ark. rekürren sinüzit, tonsillit ve farenjiti olup total ya da spesifik IgE yüksekliği olan 14 hastaya immunoterapi uygulamışlar ve 1 yılın sonunda enfeksiyon insidansında düşme tespit etmişlerdir. Bu sonuçla atopik bünyenin ÜSYE patogenezinde rolü olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ancak immunoterapinin yanı sıra 1 yıllık periodda başka faktörlerin de etkisi olma ihtimali de söz konusu.
    Shapiro ve ark. kronik ve tedaviye dirençli sinüziti olan çocuk ve adölesan yaş grubundan 61 hastayı allerjik açıdan incelemişler. 22 hastada pozitif prick test, 12 hastada belirgin reaktif intra dermal test (serum fizyolojik ile test edilen kontrol gruba göre 5 mm daha geniş ve psödopod mevcut.) , 21 hastada reaktif epidermal test (psödopod yok), 5 hastada iki standard sapmanın üzerinde total IgE yüksekliği tespit etmişler. Bu sonuçlara göre genel popülasyonda olduğundan (%15-20) daha yüksek allerjik test pozitifliği ( %60 ) bulmuşlardır.

    Pelikan ve Pelikan Flipek, kronik maksiller sinüzitli 37 hastaya çeşitli inhalan allerjenlerle nazal provokasyon uygulamışlar. Provokasyon testi (+) olanların %78' inin sinüs görüntülemelerinde opasite veya mukoza ödemi gözlemişler. Testi (-) olanlarda ise bu oranı %18 oarak bulmuşlar. Ayrıca testi (+) olanların tümünde burun tıkanıklığı, akıntısı veya kaşıntısı varken kontrol grubunda (tamponlanmış serum fizyolojik ile) herhangi bir nazal semptoma ya da radyografik bulguya rastlamamışlar.

    Hisamatsu ve ark. insan eozinofilik granülü major proteininin (HEG major basic protein) nazal mukoza üzerine etkisini invitro olarak demonstre etmişler. Allerjik hastaların mukozalarında harabiyete neden olan major protein konsantrasyonunun normal bireylerden sağlanan mukozal spesmenler üzerinde herhengi bir etki göstermediğini tespit etmişler. Bunun üzerine genellikle eozinofilisi olan allerjik bireylerin sinüs hastalığına yatkınlığı olabileceğini öne sürmüşlerdir.

    Tüm bu çalışmalar allerjik zeminde gelişen eozinofilik mukoza hasarı, mukoza ödemi ve mukus hipersekresyonuna bağlı gelişen ostium obstrüksiyonunun, sinüslerde inflamatuar değişikliklere zemin hazırladığını göstermektedir.



    Sinüzit ve İmmün Yetmezlik:
    Hemen her türlü enfeksiyonda olduğu gibi immün yetmezlik, sinüzit için de yatkınlık sağlayan bir etkendir. Antibiyotiklerin kesilmesinden çok kısa süre sonra semptomların tekrar belirmesi, oral veya mukokütanöz kandidiazisin eşlik etmesi ve rekürren enfeksiyonlar, immün yetmezlik için ipucu olabilir. Rekürren sinüzit kliniğiyle gelen immün yetmezlikli çocukların hemen hepsinde hümoral yetmezlik tablosu vardır:
    Sık görülen değişken immün yetmezlik (Common variable immune defficiency)
    IgG alt grup eksikliği
    Selektif antikor eksikliği
    IgA eksikliği
    X' e bağlı kalıtım gösteren agamaglobulinemi
    Hiper IgM Hastalığı
    İmmün yetmezlikli hastalarda gerekli durumlarda Ig replasmanı- IVIG infüzyonu uygulanır. Proflaktik olarak her yıl influenza ve pnomokok aşısı uygulanması yararlı olmaktadır.Cerrahi tedavi tercih edilmemektedir.



    Sinüzit ve Astma:
    Birçok çalışmada astımlı hastalarda radyolojik olarak kanıtlanmış %40-%60 oranlarda sinüzit saptanmıştır. Rachelefsky ve ark. arkadaşları alt solunum yolu hiperreaktivitesi ve sinüziti olan 48 çocukta, sinüzit tedavisinden sonra astım semptomlarında yüksek oranda iyileşme tespit etmişlerdir. Öyle ki, bu çocukların % 67' sinde sinüzit tedavisinden sonra normal SFT sonuçları elde edilirken % 79' unda bronkodilatör tedeviye ihtiyaç kalmadığını görmüşlerdir. Çeşitli araştımaların ortak sonucu olarak; sinüzit ve astım ilişkisinden vagal refleks, eozinofiller ve inflamatuvar mediatörler (lökotrienler, PGD2, histamin) sorumlu tutulmaktadır.


    Sinüzit ve Kistik Fibrosis:
    Kistik fibrosis; otozomal resesif kalıtım gösteren, akciğer, GIS, ter bezleri, testis ve egzokrin bez tutulumuyla seyreden sistemik bir hastalıktır. Hastaların % 95' inde solunum yolu tutulumu olmakta, bunları büyük ölçüde nazal polipozisli ve kronik sinüzitli olgular teşkil etmektedir. Yayınlanan nazal polipozis insidansı % 6-48, kronik sinüzit insidansı % 50-100 arasında değişmektedir.
    Yüksek vizkoziteli mukusun nazal mukus glandlarında kistik dilatasyona yol açtığı, bu nedenle ödematöz stromal değişiklikler ve polipoid prolapsus oluştuğu düşünülmektedir. Yine, koyu mukus sekresyonu ve mukosilier disfonksiyonu sinüzit gelişiminde rol oynamaktadır.

    Kistik fibrozisli hastalarda sinüzitten sorumlu tutulan mikroorganizmaların başında P.aeruginosa, ikinci sırada ise S.aureus gelmektedir.

    Bu hastalarda nazal polipozis ve sinüzit tedavisi zordur. Medikal tedaviye ve cerrahi yaklaşımlara rağmen tekrarlamaktadır.



    Sinüzit ve Dental Enfeksiyonlar:
    Sinüzitlerin % 10' u periapikal, periodontal hastalıklarla veya molar dişlere yapılan girişimlerle ilişkilidir. Abrahams ve ark. maksiller sinüs hastalığı olanlarda % 38 periodontal hastalık tespit etmişler ve periodontal hastalığın tedavisi ile maksiller sinüzit insidansında azalma olduğunu saptamışlar. Shinogawa ise diş kökenli sinüzite sekonder gelişen orbital sellülit ve frontal lob absesi bildirmiştir.
    Odontojenik enfeksiyonun sinüslere yayılımını kolaylaştıran faktörler:

    Diş kökü apekslerinin maksiller sinüslere yakın olması
    Diş kökünü maksiller sinüsten ayıran kemik lamelin ince olması veya olmaması
    Sinüs tabanını perfore eden vasküler anostomozlar
    Periodontal hastalığın kemikte yaptığı erozyon
    Etken genellikle ağız florasındaki aerob ve anaeroblar iken özellikle immün yetmezlikli çocuklarda aspergillus da akla gelmelidir. Maksiller sinüslerin sekonder diş erüpsiyonundan sonra alveoler prosese ilerlemesinden dolayı erişkinlerdeki enfeksiyon riski çocuklara göre daha yüksektir.



    Sinüzit ve Gastroösefageal Reflü:
    Medikal tedaviye dirençli, rekürren sinüzitli çocuklarada GÖR' nün etken olabileceğini ileri süren yayınlar bulunmaktadır. Reflünün nazal kaviteye kadar ilerleyip mukoza irritasyonu yapması sorumlu tutulmaktadır. Mukozal irritasyonun direkt olarak ya da otonom sinir sistemi aktivasyonu ile mukoza ödemi ve ostium obstrüksiyonu geliştirmesi mekanizması üzerinde durulmaktadır. Özellikle küçük çocuklarda sağlıklı anamnez zordur, ancak kronik öksürükle birlikte midede ve göğüste yanma, ağızda acı-ekşi tad, ağız kokusu şikayetleri de varsa; gastroösefageal reflüden şüphelenilmelidir.
    Epidemiyolojik Faktörler:


    Sinüzit prevalansında 6-8 yaşlarda belirgin azalma gözlenmektedir. Bu durum muhtemelen immün sistemin matürasyonu ile ilşkilidir.
    Özellikle sonbahar ve kış aylarında rinosinüzitlerde artış tespit edilmiş. Mevsim ve iklimin de etyolojik önemi olabileceği bilinmektedir.
    Kreş, yuva ve anaokulu çocuklarında, evde kalanlara oranla rinosinüzit prevalansının yüksek olduğu saptanmıştır.
    Çocuklarda sinüzit için önemli etyolojik faktörlerden bir tanesi; pasif sigara içimidir. Sigara, silier fonksiyonlar üzerindeki olumsuz etkisi ile gerek bakteryel gerekse viral ÜSYE' na yatkınlık oluşturmaktadır. Büyük çocuklar, aile ile beraber muayeneye gelmişse sağlıklı anamnez vermeyebilirler. Çocuk bizzat aktif olarak sigara içiyor olabilir bu nedenle yalnız olarak sorgulanmalı ve sigaranın olumsuz etkileriyle ilgili gerekli mesaj verilmelidir.
    SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI:


    Orbital komplikasyonlar:
    Preseptal selülit
    Orbital Selülit
    Subperiostal abse
    Orbital abse
    Kavernöz sinüs trombozu
    İntrakranial komplikasyonlar:
    Serebral abse
    Epidural abse
    Subdural abse
    Menenjit
    Venöz sinüs tromboflebiti
    Pott puffy tümörü
    Diğer komplikasyonlar
    Mukosel
    Dakriosistit
    Osteomyelit
    Sinüzitin ikincil etkileri:
    Nazofarinks enfeksiyonu (farenjit, tonsillit, otitis media, bronşit )
    Astım
    Enfeksiyon odağı
    Orbital Komplikasyonlar;
    Orbital selülit, sinüzitin en sık rastlanan komplikasyonudur. En sık etmoid sinüzitle ilişkilidir. Genellikle küçük yaştaki çocuklarda görülmektedir. Fearon ve arkadaşlarının araştırmasında çocukların % 50' sinin 6 yaş altında olduğunu, Hawkins ve Clark ise % 50 sinin 4 yaşın altında olduğunu tespit etmişlerdir.

    Antibiyotiklerden önce orbital selülitli hastaların % 20 sinde menenjit nedeniyle ölüm veya kalıcı görme kaybı gözlenmekteydi.Günümüzde bu oran % 5 civarındadır.

    Orbita ve sinüslerin anatomik ilişkisine göz atıldığında; etmoid sinüs ve orbita sınırını, ince bir kemik tabaka olan lamina papyracea' nın teşkil ettiği görülür. Ayrıca orbital dolaşım ve paranazal sinüsler arasında Breschet' in diploik venleri olarak bilinen venöz kanallar yer alır, kapakçıkları olmayan bu venler, orbita ve paranazal sinüsler arasında çift yönlü serbest ilişki sağlarlar. Gerek lamina papyracea gerekse diploik venler yoluyla özellikle etmoid enfeksiyonu, orbitaya yayılabilmektedir.

    Orbital enfeksiyonun progresif evreleri:

    Preseptal selülit: Göz kapaklarında inflamatuar ödem mevcuttur.
    Orbital selülit: İnflamasyon orbita yağ dokusu içindedir. Asimetrik proptozis gözlenir.
    Subperiostal abse: Abse, medial rectus kasını laterale itmektedir. Asimetrik oküler hareket kısıtlılığı ve görme keskinliğinde azalma vardır.
    Orbital abse: İnflamatuar ve kompresif nöropati ve buna bağlı oftalmopleji ve görme kaybı gelişir.
    Kavernöz sinüs trombozu: Orbital abselerdekine benzer bulguların bilateral olması tipiktir.
    Bu evreleri her zaman birbirinden ayıt etmek mümkün olmaz. Preseptal selülit ile orbital selülit arasındaki tanı koydurucu fark; orbital selülitteki proptozistir. Simetrik proptozis; tüm orbitanın tutulduğuna işaret ederken asimetrik proptozis; abse için ipucudur.

    Tanı:Hastalarda genellikle 38.5'C nin üzerinde vucut ısısı tespit edilmektedir, beyaz küre sayısı da sıklıkla 15000/ dl' nin üzerinde olmaktadır. Tanı, fizik muayene ve koronal BT görüntüleri ile konur.

    Mikrobiyoloji: Streptokoklar ve S.aureus sorumlu tutulmaktadır. Özellikle yaşı küçük olan çocuklarda bakteremi de eşlik edebilir.

    Medikal Tedavi: Tedavi; KBB, Göz ve Çocuk Hekimleri tarafından birlikte planlanmalıdır. Yüksek doz i.v. antibiyotik ve nazal vazokonstriktör (oxymetazolin / neo-synephrine) tedavisi başlanır. Steroid tedavisinden kaçınılmalıdır. Özellikle yaşı küçük olan çocuklar medikal tedaviye cevap veririken büyük çocuklarda cerrahi girişim gerekebiliyor.

    Cerrahi Tedavi: Cerrahi girişim endikasyonunu belirleyici faktörler görme keskinliği ve BT bulgularıdır. Gerekirse saat başı görme kontrolü yapılır, görme keskinliğinde azalma tespit edilen hastalara cerrahi tedavi uygulanmalıdır. 24 saat içinde hızla kötüleşen veya 48-72 sat içinde hiçbir iyileşme göstermeyen hastalar da cerrahi tedavi için adaydırlar. Subperiostal abse, relatif endikasyon oluştururken orbital abse, acil cerrahi drenaj gerektirir.

    Geleneksel yaklaşım; eksternal orbitotomi ve etmoidektomi ile drenajdır. Ancak günümüzde endoskopik etmoidektomi ve drenaj tercih edilmektedir. Cerrahi girişim uygulansın uygulanmasın 1 hafta i.v. sonra 3-4 hafta oral olmak üzere antibiyotik tedavisi devam etmelidir.

    Kavenöz Sinüs Trombozu: Orbital selülit veya sfenoetmoiditin posteriora ilerlemesiyle venöz kavernöz sinüste inflamasyon meydana gelebilir. (Hatta enfeksiyon dural sinüslere, kortikal parankimal venlere sıçrayabilir ki bu durum, menenjit ve multipl serebral venöz tromboza neden olur.) Trigeminal sinirin oftalmik ve maksiller segmentlerinin etkilenmesine bağlı olarak innerve ettikleri bölgelerde ağrılı paresteziler gözlenebilir. 3- 4- 6. Kafa çiftlerinin etkilenmesiyle oftalmopleji ve görme keskinliğinde azalma olabilir. Ani gelişen bilateral orbital hastalık önemli bir diagnostik ipucudur. Aksiyel BT ile sfenoid sinüs, optik sinir ve kavernöz sinüs ilişkisi değerlendirilir. İ.v. antibiyotik tedavisi başlanır, bazen sfenoetmoidektomi gerekir.

    İntrakranial Komplikasyonlar:
    İntrakranial komplikasyonlara daha çok adölesanlarda ve erkek çocuklarda rastlanmaktadır. Sıklıkla frontal, etmoid ve sfenoid sinüzitlerde, nadir olarak da maksiller sinüzitlerde intrakranial komplikasyon gözlenmektedir.

    Subdural Abse: Günümüzde, intrakranial komplikasyon olarak en sık subdural abse rapor edilmektedir. Tromboflebit yolu ile en sık frontal sinüzite sekonder gelişen bu komplikasyona bağlı olarak nörolojik belirtiler görülebilir. Özellikle frontal lob abseleri, nörolojik olarak sessizdirler. Kafa içi basınç artışı semptomları olan; bradikardi, hipertansiyon, papil ödemi veya ense sertliği,bulantı, kusma gibi şikayetler görülmez. Abse ve menenjit ayırımı klinik olarak çok zor olduğu için öncelikle BT ya da MR görüntüleme teknikleri sonra lumbar ponksiyon uygulanır. Tanı konur konmaz i.v antibiyotik tedavisi (BOS' a geçebilen antibiyotik) başlanır. Beyin abseleri nöroşirurjienlerce drene edilir, hemen her zaman sinüslere yönelik cerrahi girişim de gereklidir.

    Pott' s Puffy Tumor: İlginç ve sık rastlanmayan bir komplikasyondur. Frontal sinüs ön duvarı osteomyelitine sekonder gelişen inflamatuvar destrüktif bir lezyondur (Sir Percival Pott - 1775). Etkene yönelik; Antistafilokokal antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj uygulanır.

    ÇOCUKLARDA SİNÜZİT MİKROBİYOLOJİSİ:
    Nazal kaviteye kokain (antisepsi+anestezi ) ve iyodin solüsyonu (sterilizasyon) uygulanmasından sonra elde edilen sinüs aspiratından yapılan kültürlerin sonuçlarına göre sinüzitten sorumlu tutulan mikroorganizmalar şunlardır (sıklık sırasıyla):

    S. pneumoniae
    H. influenzae
    M. catarrhalis
    Ayrıca kronik sinüzitli çocuklarda ve komplike sinüzit olgularında; farklı mikroorganizmalar; alfa hemolitik streptokoklar, anaerobikler, S. aureus, P. aeruginosa (öncelikle kistik fibrosiste) izole edilebilmektedir. Birçok araştırmacı; viral ÜSYE' larının akut veya rekürren sinüzit için tetikleyici olduğu konusunda hemfikirdirler. Pittsburgh' dan yayınlanan bir çalışmada; M. catarrhalis' in % 75, H. İnfluenza' nın % 30 oranında beta- laktamaz ürettiği tespit edilmiştir, bu sonuç; antiyotik seçimi açısından değerlidir.

    ÇOCUKLARDA SİNÜZİTİN MEDİKAL TEDAVİSİ:
    Bir çok çalışmada; akut sinüzitlerin %30- 40' ının kendiliğinden iyileşebildiği gözlenmiştir.Tedavide sık rastlanan etkenlere göre antibiyotik seçilir.

    Amoksisilin+ klavulonat (30 mg/ kg/ gün) ; etkili, yarılanma ömrü uzun, tolere edilebilir yan etkileri olan ve pahalı olmayan bir seçimdir.

    Eritromisin+ sulfisoksazol; penisillin allerjisi olanlarda tercih edilir. Tek başına eritromisin H. İnfluenza için yeterli olmadığı için sulfa grubu eklenmektedir. Bu kombinasyon kullanıldığında amoksisiline oranla daha şiddetli GIS belirtilerine ve sulfa grubuna karşı hipersensitivite reaksiyonuna rastlanmaktadır.

    Cefuroxime+ aksetil (20 mg/ kg/ gün); daha geniş antimikrobiyal spektrum ve benzer yan etki ile amoksisilin grubuna karşı güçlü alternatiftir. Diğer alternatifler şunlardır: Cefaclor; 2. jenerasyon, Cefixime; 3. jenerasyon .

    Tedavi süresi en az 10- 14 gün olmalıdır. Tedavi başlangıcından sonraki 72 saat içinde semptomatik iyileşme olmazsa antibiyotik değiştirilmelidir. İyileşme var fakat hasta asemptomatik hale gelmemiş ise tedavi bir hafta daha uzatılır.

    Antibiyotiklere ek olarak topikal veya oral dekonjestan ve antiinflamatuvar ajanlar verilir. Allerjik zeminde gelişen sinüzitte antihistaminikler eklenir hatta gerekiyorsa topikal steroid tedavisi uygulanır ( Uzun süreli topikal steroid tedavisi; çocuklarda kemik turnover hızını azaltabilmektedir ). İmmün yetmezlikli çocuklarda İVİG desteği gerekebilir. Pnömokok ve influenza aşıları, rutin kullanıma girmemiş olsalar da özellikle astımlı veya immün yetmezlikli çocuklarda proflaktik olarak önerilmektedir.

    Buchman, Yellon ve Bluestone; oral antimikrobial tedaviye dirençli kronik sinüzitli çocuklarda ortalama 14 günlük intravenöz antibiyotik (cefprozil, amoksisilin- klavulonat, cefpodoksim- proksetil ) tedavisiyle % 89 semptomatik başarı elde etmişlerdir ve bu yaklaşımın cerrahi tedaviye alternatif olabileceğini öne sürmektedirler.

    ÇOCUK SİNÜZİTLERİNDE CERRAHİ YAKLAŞIM:
    Predispozan faktörlerin kontrol altına alınmasına , süre ve doz olarak maksimum medikal tedavi uygulanmasına rağmen başarılı sonuç alınamayan çocuklarda uygun cerrahi seçenekler gündeme gelir.

    Yabancı Cisim Çıkarılması:
    Çocuk yaş grubunda nadir olmayan yabancı cisimler; pürülan akıntı, burun tıkanıklığı ve sıklıkla baş ağrısı gibi semptomlarla sinüs hastalığını taklit eder. Tipik olarak bulgular tek taraflıdır, çocuk yaş grubunda tek taraflı kronik sinüzit beklenen bir durum değildir. Yabancı cismin çıkarılmasıyla semptomatik düzelme izlenir.

    Adenoidektomi:
    Adenoid hipertrofili çocuklarda kronik sinüzit semptomları gözlenebilmektedir. Preston; incelediği pürülan rinoreli çocuklarda % 65 oranında adenoid hipertrofisi saptamıştır. Merck; adenoid vegetasyon kitlesinin boyutu ile sinüzit arasındaki ilişkiyi araştırmış ve lateral grafilerinde büyük adenoid yastık tespit ettiği hastaların sinüs grafilerinde % 34 oranında maksiller sinüs haslağı tespit etmiştir. Küçük adenoid vegetasyonu olan grupta bu oranı % 13 olarak bulmuştur. Paul ve ark. inceledikleri pürülan rinoreli çocukların büyük bir kısmında adenoidektomiden sonra düzelme olmadığını görmüşlerdir. Ancak adenoidektomi sonrası sinüzit semptomlarında iyileşme gözlenen seriler de yayınlanmıştır.

    Adenoid hipertrofisi; obstrüksiyon ve sekresyon stazına neden olsa da sinüzit etyolojisindeki rolü yeterince aydınlanmamıştır.

    Antral lavaj:


    İntranazal olarak doğal maksiller sinüs ostiumundan eğimli bir kanülle,
    İntranazal inferior meatal yoldan keskin düz bir kanül yardımıyla,
    Kanin fossadan trokar yardımıyla girilerek aspirasyon ve lavaj uygulanabilmektedir.
    Ancak çocuk yaş grubunda bu işlem çok kolay olmamakta ve komşu organ yaralanma riski olduğu için adölesan yaş grubu dışında tercih edilmeyen bir yöntemdir.

    İnferior Meatal Antrostomi:
    Muntz ve Lusk; retrospektif inceledikleri, önceden bilateral inferior meastal antrostomi uygulanmış olan 35 çocukta semptomların kontrol edilemediğini, birinci ay sonunda % 60, altıncı ay sonunda % 73 oranında semptomların tekrar belirdiğini görmüşlerdir. Lund; erişkinlerde % 50, çocuklarda ise % 100' e yakın oranlarda inferior meatal antrostominin kısa sürede kapandığını gözlemiştir. Bu sonuçlar; siliaların sekresyonları tıkalı doğal ostiuma doğru taşıyarak yeni açılan ostiumu tıkaması mekanizmasıyla açıklanmıştır. Benzer sonuçlar elde edilen birçok çalışmanın sonunda yerçekiminin drenaja etkili olacağı silier diskinezili hastalar dışında inferior meatal antrostomi efektif olmadığına karar verilmiştir.

    Çocuklarda Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi:
    Genel Prensipler:


    Çocuklarda öncelikle maksimal medikal tedavi denenmeli, konservatif yaklaşım tercih edilmelidir.
    Cerrahinin yüzün orta bölümünde asimetrik gelişim nedeni olabileceği ve bunun ömür boyu kalıcı olacağı unutulmamalıdır.
    OMK' e yönelik minimum cerrahi uygulanmalı, mukozanın zedelenmemesine özenle dikkat edilmelidir.
    Sahanın çok dar ve küçük olduğu, manüplasyonun erişkinlere göre zor olduğu ve küçük hatalarla büyük komplikasyonlara sebep olunabilineceği akılda tutulmalıdır.
    Çocuklar için uygun set ve aletler ile uygulama ve genel anestezi tercih edilmelidir.
    Orbital ekimoz, dakriosistorinit, otalji, körlük, BOS rinore, ekstraoküler kas yaralanması, menenjit gibi olası komplikasyonlar unutulmamalıdır.
    Çocuklarda işleme unsinat prosesin rezeke edilmesi ile başlanır. Orta meastus ortaya çıkarılır, maksiller sinüs ostiumu bulunur ve ostiuma posteriordan yaklaşarak küçükse genişletilir, ödematöz mukoza ve sekresyonla tıkalı ise bu yapılardan temizlenir. Maksiller antrostomiden sonra etmoid bullaya ulaşılır. Anteroinferior taraftan etmoid bulla rezeke edilir. Cerrahi işlem genellikle anterior etmoidektomi ile sonlandırılır. Eğer posterior etmoid hücreler de sinüs hastalığına katılmışsa bu bölgede mümkün olduğunca fazla mukoza bırakacak şekilde dikkatli ve yavaş çalışılmalıdır. Sfenoid sinüzite çocuklarda erişkinlerdeki kadar sık rastlanmaz ve endoskopik olarak sfenoid sinüse müdahale edilmez. Ancak sfenoid sinüse ulaşılmak isteniyorsa; yeterli cerrahi saha bulunmayan sfenoid resesten değil etmoid hücreler üzerinden yaklaşılmalıdır. Cerrahi işlem sonrasında da antibiyotik tedavisi mutlaka devam etmelidir.

    Gross ve ark. 3- 13 ay takip ettikleri hastalarda % 64 semptomatik iyileşme ve % 28 kür rapor etmişlerdir. Lusk ve Muntz; cerrahi girişimden 1 yıl sonra ailelere uyguladıkları iyileşme skalasında % 71 oranında cerrahi başarı tespit etmişlerdir. Lazar,Younis ve Gross' un benzer çalışmasında başarı oranı % 88 olarak bulunmuştur. Duplechain, White ve Miller ise çocukların % 88' inin okuldan geri kaldıkları gün sayısında cerrahi sonrasında azalma saptamıştır. Yukarıdaki araştırmacıların serilerine ek olarak; Rosenfeld, Stankiewicz, Triglia, Haltom, Cannon, Wolf, Bolt ve arkadaşlarının serileri de göz önüne alınarak hesaplanan; semptomatik açıdan efektif FESC oranlarının ortalaması % 88.4 olarak yayınlanmıştır.


  2. #2

    Re: ÇOCULARDA SİNÜZİT

    sevgili doktorumuz,

    hem kendim hem de 6 yaşındaki kızım bu basit gibi görünen ama başımızın belası olan sinüzitten dertliyiz.

    konuyla ilgili detaylı bilgiler edindim, verdiğiniz bilgiler için teşekkür etmek istedim.

  3. #3

    Re: ÇOCULARDA SİNÜZİT

    Cok aydinlatici. Tesekkürler verdiginiz bilgiler icin.

Benzer Konular

  1. Sinüzit .. / Kızımdan sonra oğlum da sinüzit oldu ...
    Konuyu Açan: Anci, Forum: Genel Forum.
    Cevap: 47
    Son Mesaj: 26 Mart 2010, 08:28
  2. çocuklarda sinüzit
    Konuyu Açan: YLDZ, Forum: Genel Forum.
    Cevap: 5
    Son Mesaj: 07 Ekim 2008, 20:21
  3. sinüzit belası
    Konuyu Açan: NRY, Forum: Genel Forum.
    Cevap: 11
    Son Mesaj: 29 Ocak 2008, 09:36
  4. sinüzit
    Konuyu Açan: Ebru_Sezer, Forum: Genel Forum.
    Cevap: 5
    Son Mesaj: 25 Kasım 2004, 19:24
  5. Sinüzit
    Konuyu Açan: cemile_zipak, Forum: Genel Forum.
    Cevap: 16
    Son Mesaj: 30 Mayıs 2004, 01:35

Yetkileriniz

  • Konu Acma Yetkiniz Yok
  • Cevap Yazma Yetkiniz Yok
  • Dosya Yükleme Yetkiniz Yok
  • Mesajınızı Değiştirme Yetkiniz Yok
  •  
 
 

Bu site Lidya.Net tarafından hazırlanmış ve yayınlanmaktadır © 1998-2012. Bu sitede yayınlanan yazılar, kaynak ve yazarı belirtilmek kaydıyla kullanılabilir.
İçerik sağlayıcı paylaşım sitesi olarak hizmet veren AnneCocuk.com adresimizde 5651 Sayılı Kanun'un 8. Maddesine ve T.C.K' nın 125. Maddesine göre TÜM ÜYELERİMİZ yaptıkları paylaşımlardan ve yazdıkları yazılardan kendileri sorumludur.
AnneCocuk.com ile ilgili yapılacak tüm hukuksal şikayetler iletişim linkinden iletişime geçildikten sonra en geç 2 (iki) gün içerisinde ilgili kanunlar ve yönetmelikler çerçevesinde tarafımızca incelenerek, gereken işlemler yapılacak ve size geri dönüş yapılacaktır.